Aanvraagformulier voor wetenschappelijk onderzoek of zorgvernieuwing

Organisatie

Naam(*)

Wat is uw naam?

Afdeling

Invalid Input

Straat en huisnummer

Invalid Input

Postcode en plaats

Invalid Input

Contactpersoon

Invalid Input

Functie

Invalid Input

Telefoon(*)

Wat is uw telefoonnummer?

E-mail(*)

Onjuist e-mailadres.

Website

Invalid Input

Project

De naam van het project

Invalid Input

Korte omschrijving

Invalid Input

Doelgroep

Invalid Input

Doelstelling

Invalid Input

Initiatiefnemer(s)

Invalid Input

Tijdsplanning

Invalid Input

Evaluatie

Invalid Input

Begroting

Invalid Input

Dekkingsplan

Invalid Input

Benodigd bedrag

Invalid Input

Uw persoonsgegevens gebruiken wij alleen voor het gevraagde contact. Lees de privacyverklaring voor meer informatie.

(*)

Ja, ik ben akkoord met de privacyverklaring.

Dit is een verplicht veld.